Entenda seus direitos e o que fazer quando o plano de saúde se recusa a cobrir seu tratamento, exame ou medicamento essencial.
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A negativa de cobertura do plano de saúde ocorre quando a operadora se recusa a custear um procedimento, exame, medicamento, cirurgia ou internação que você necessita e que, em tese, estaria coberto pelo seu contrato. Essa recusa pode ser justificada por burocracia, alegação de falta de previsão no rol da ANS, ou até por tentar economizar recursos. No entanto, muitas dessas negativas são consideradas abusivas pela Justiça, ferindo seus direitos fundamentais à saúde e à vida.
As operadoras de saúde utilizam diversas justificativas para negar tratamentos, mas muitas delas não se sustentam legalmente. Conheça as negativas mais frequentes que conseguimos reverter na Justiça:
Medicamentos de Alto Custo- Seu médico prescreveu um medicamento essencial, mas o plano de saúde negou? Isso é comum, especialmente com remédios de alto custo, importados ou aqueles indicados para uma finalidade diferente da bula (‘off-label’). A recusa de medicamento negado pelo plano de saúde é uma das negativas mais frequentes e que, com a correta orientação jurídica, conseguimos reverter com urgência, garantindo seu acesso ao tratamento necessário para sua saúde e vida.
Cirurgias e Procedimentos Essenciais – A negativa de cirurgia pelo plano de saúde é uma das situações mais angustiantes. Sejam cirurgias de urgência, ortopédicas, neurológicas, oncológicas, ou procedimentos essenciais como a cirurgia bariátrica e as reparadoras pós-bariátrica, a recusa, na maioria das vezes, pode ser questionada. A Justiça entende que a escolha do tratamento é do médico, e não do plano.
Exames e Terapias Negadas – Quando exames diagnósticos de alta complexidade (Ressonância, Tomografia, PET-CT) ou terapias contínuas (fisioterapia, fonoaudiologia, psicoterapia, ABA para autismo) são recusados, o prejuízo à sua saúde é imenso. Nossos advogados atuam para que seu plano de saúde cubra esses procedimentos vitais, assegurando o diagnóstico precoce e a continuidade do seu tratamento.
Home Care e Internação Domiciliar – A internação domiciliar, ou Home Care, é uma alternativa hospitalar que oferece conforto e segurança para a recuperação em casa. A recusa de home care pelo plano de saúde é frequente, mas a jurisprudência já pacificou o entendimento de que, havendo indicação médica, a modalidade de tratamento não pode ser negada. Defendemos seu direito a uma recuperação digna no seu lar.
Tratamentos Fora do Rol da ANS – O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) é uma lista de cobertura mínima obrigatória para os planos de saúde. No entanto, a Justiça entende que essa lista é exemplificativa, e não esgota todas as possibilidades de tratamento. Se o seu médico prescreveu um tratamento inovador ou que não está no rol, e o plano de saúde negou cobertura, nós podemos lutar para que você tenha acesso a essa inovação médica.
Recentemente a Lei 14.454/2022 foi alterada para a regra do rol da ANS de taxativo para exemplificativo. Confira em: jusbrasil.com.br
A Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98) e o Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.078/90) são os pilares da defesa dos seus direitos. Essas legislações buscam equilibrar a relação entre o consumidor e a operadora, garantindo que o acesso à saúde não seja um obstáculo. A jurisprudência dos tribunais brasileiros, incluindo o Superior Tribunal de Justiça (STJ) e o Supremo Tribunal Federal (STF), tem reiterado o entendimento de que a vida e a saúde prevalecem sobre cláusulas contratuais abusivas.
Diante de uma negativa do seu plano de saúde, a primeira reação pode ser o desespero. No entanto, é fundamental agir de forma organizada para defender seus direitos. Siga estes passos iniciais:
É seu direito receber a negativa do plano de saúde por escrito, com a justificativa clara e objetiva para a recusa. Este documento é crucial, pois nele constarão os motivos que serão contestados judicialmente. Guarde-o e não se contente com uma resposta verbal.
Com a negativa por escrito e os laudos em mãos, o próximo passo é buscar um advogado especialista em direito da saúde. Um profissional experiente saberá analisar seu caso, identificar as ilegalidades e orientá-lo sobre a melhor forma de acionar a Justiça para reverter a negativa de forma rápida.
Nossos advogados especialistas em plano de saúde atuam de forma estratégica para garantir que você tenha acesso ao seu tratamento. Atuamos em todas as etapas:”
Análise Jurídica Detalhada: Estudo minucioso do seu contrato, da negativa e da documentação médica.
Tentativa de Acordo Extrajudicial: Em alguns casos, uma notificação formal ao plano pode resolver.
Ação Judicial com Pedido de Liminar: Para casos urgentes, buscamos uma decisão judicial provisória (liminar) que obrigue o plano a cobrir o tratamento em poucos dias.
Acompanhamento Processual Completo: Transparência em cada etapa, mantendo você sempre informado.
Em casos de urgência com liminar, a decisão pode sair em poucos dias, às vezes em 24h a 72h. O processo completo, porém, pode levar mais tempo.
A liminar é indicada para casos de urgência ou quando a vida do paciente está em risco. Em outras situações, o processo pode seguir o rito comum, mas sempre buscando a maior celeridade.
Sim. Negativas injustificadas que causam sofrimento, angústia ou agravam a saúde do paciente podem gerar direito à indenização por danos morais, dependendo da análise do caso.
Os honorários são definidos em contrato. Muitos advogados atuam com percentual sobre o valor da causa ou acordo, além de uma taxa inicial. É fundamental discutir isso na primeira consulta.
Os princípios de proteção ao consumidor e acesso à saúde valem para todos os tipos de planos. A forma de contestar pode ter pequenas nuances, mas o direito de reverter a negativa persiste.
